ziadost - Prihlaska

Hlavná ponuka:

SYMPATHY n.o.,Zariadenie sociálnych služieb
941 34 Jasová č. 734 | tel: 035/6477223, 0917/634879 | IČO: 42052491, DIČ: 2022413107

1. Žiadateľ/ka: (meno, priezvisko, titul)*

2. Narodený/á: (deň. mesiac. rok)*

3. Bydlisko: (mesto, obec, ulica, číslo, PSČ)*

4. Druh sociálnej služby: (Zariadenie pre seniorov, Špecializované zariadenie)*

5. Nástup od:*

6. Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu:*

7. Vydal:*

8. Druh dôchodku:*

9. Výška dôchodku:*

10. Kontaktná osoba: (meno, priezvisko, tel. číslo, vzťah)*

11. Kontaktný e-mail*

12. Dátum:*

Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov pre účely zariadenia v zmysle §7 ods. 1 a 2 zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a v zmysle §94 zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení  zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon o sociálnych službách) týmto udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov na účely sociálnych služieb.

Súhlasím

Kontrolne slovo:

Hlavná mapa stránky